洗腎病人無辜捱刀 醫護疏忽 儀器留體內

洗腎病人無辜捱刀 醫護疏忽 儀器留體內


(明報)2009年8月1日 星期六 05:05

【明報專訊】公立醫院繼續揭露重大醫療事故。其中一名病人洗腎時，由於醫護忘記將擴張血管用的擴張器抽出，便將洗腎膠喉放入右頸大靜脈洗腎，以致洗腎無效，醫護須再在病人左邊頸大靜脈插入喉管才能洗腎。其後，醫護發現擴張器的頂端黏在洗腎喉管，檢查後才發現擴張器留在病人體內，且被擠到右心房上面的大靜脈，醫生須為病人開刀將擴張器取出。

腎科醫生蔡堅形容上述事故匪夷所思，不應發生，反映醫護粗心大意。最新一期《醫管局 風險通報》報道數宗重大醫療事故，通報指將擴張器遺留在病人體內，是人為造成。

抽血忘解帶 6人手臂腫脹潰爛

其他的醫療事故還包括過去6個月，有6宗病人抽血後，醫護忘記將綁在病人手臂上止血用的橡皮帶解開，導致病人的手臂受傷，損傷程度由輕微紅腫至嚴重腫脹及潰爛，通報建議醫護須提高警惕，特別是對一些不能自理或不能溝通的病人要格外留神。

割盆腔瘤 手術扒留體內

儘管風險通報報道多宗手術儀器留在病人體內的個案，但情况看來沒有很大改善。新一期的通報指一名病人進行盆腔腫瘤手術時，用作「撐開」病人肚皮用的「手術扒」留在病人體內，醫生須再開刀取出體內儀器。

另外，一名病人需用喉管治療，但數月後病人覺得傷口不舒服，檢查下發現喉管和皮下層黏在一起的儀器（cuff ）留在病人體內。

血壓藥致腎衰竭 醫生再施同類藥

此外，醫管局每半年公布一次的《藥物處理程序監察系統》揭示，由2008年7月至12月，醫管局共有838宗藥物事故呈報，處方藥物事故中，門診方面，41％屬派錯藥物給病人、21%配錯藥物分量、17%屬開錯藥。

住院方面，有26%是配錯藥物分量予病人、18%派錯藥、13%開錯藥等。

監察系統在個案分享指出，一名病人服用ACEI降血壓藥引致腎衰竭，其後醫生再處方同一類藥物但不同藥名的藥給病人，病人腎衰竭再轉差，兩種藥均要停用且要進一步醫治。監察系統建議將病人以前用過，但出現抗逆反應的藥物名稱，記錄在臨牀管理系統內，供其他醫生處方時參考。